岑泽民医生的科普号

在门诊和病房工作，经常能碰到这样的患者：总是觉得心脏部位或者胸口其它部位不舒服，具体怎么不舒服也说不上来；有时候有针刺一样的感觉，有时候呼吸不畅，闷得慌；有时候大口叹气一下就好了；平时休息的时候发作，

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以下从“心内空间”转载并节选，原链接如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=1&sn=efc9535b11ddabbf2f14b1d9548f1f52&scene=1&srcid=02024b9maQyqkchDZlSRhWxY#rdhttp://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=2&sn=631e338fa39581a6f9f7b40bcaff28c8&scene=1&srcid=0202yqwfqw17gS2F3j6mZtSQ#rd4．院外康复的经典运动程序：经典运动程序包括如下3个步骤。(1)第一步：准备活动。即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5～10 min。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。(2)第二步：训练阶段。包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间30～60 min。其中，有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性运动是补充。1)有氧运动。①类型：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯，以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。每次运动时间为10～60 min。②时间：经历心血管事件的患者建议初始运动从15 min开始，包括热身运动和放松运动各5 min，运动训练5 min/次，根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况，每周增加1～5 min的有氧运动时间。③频率：运动频率3～5次/周。④强度：为使患者获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40%～60%的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率值，或40%～60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到11～13级，对于运动低危的患者可以短时间接受14～16级。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。除持续有氧运动外，间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动，比持续性运动强度的方法可更快提高身体功能储备，更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素[56]。另外，需在心脏康复医师监测下运动。随着患者运动能力增强，为达最佳运动效果运动处方需不断调整，建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力，根据运动试验结果调整运动处方，以后可每6～12个月评估患者的心肺运动耐力。2)抗阻运动。①类型。冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练，常用的方法有如下3种：徒手运动训练，包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；运动器械，包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等；自制器械，包括不同重量的沙袋和500 ml矿泉水瓶等。运动器械训练受场地和经费限制，徒手运动训练、弹力带和自制器械都是同样有效的抗阻训练形式，有利于患者在家庭或社区开展运动训练指导。②频率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8～10个肌群，每个肌群每次训练1～4组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3 min。老年人可以增加每组重复次数(如15～25次/组)，减少训练次数至1～2组。③时间。每周应对每个肌群训练2～3次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h。④强度。应注意训练前必须有5～10 min的有氧运动热身，推荐初始运动强度，上肢为一次最大负荷量(即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，仅1次重复能举起的最大重量)的30%～40%，下肢为一次最大负荷量的50%～60%，通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80%。Borg评分是一个简单实用的评估运动强度的方法，推荐运动强度为11～13分。切记运动过程中的正确呼吸方式，举起时呼气，放下时吸气，避免屏气动作。⑤抗阻运动的时期选择。如果无禁忌证，康复早期可开始关节活动范围内的肌肉活动和1～3 kg重量的抗阻训练，促进患者体能尽快恢复。常规的抗阻训练是指患者能举起≥50%一次最大负荷量的训练，它要求在经皮冠状动脉介入治疗后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。3)柔韧性运动。老年人和心血管病患者柔韧性差，使日常生活活动能力降低，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的柔韧性尤其重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，每周3～5次。4)神经肌肉训练。其包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒的危险性增高，建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒的重要内容。活动形式包括太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走等。活动频率：每周2～3次。(3)第三步：放松运动。放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低，可以保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。5．冠心病患者恢复工作的指导：恢复工作指导包括评估和运动处方两部分，评估内容除上述提到的运动风险评估外，评估患者的工作特点也很重要，包括评估工作环境、工作时用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作时进行的主要活动、高代谢需求与低代谢需求的时间比、环境因素以及8 h工作的平均代谢需求是否超过最大摄氧量的50%。根据运动负荷试验结果获得患者的体能信息，结合表3提供的各种活动的能量消耗水平和患者的工作特点，判断患者是否可以恢复正常工作；运动处方除给予合适的运动强度外，运动形式建议选择与工作中用到的肌肉群相同的运动，设定的运动方式尽可能模拟工作中的活动模式，包括抗阻运动和有氧训练，如工作中有环境压力，应让患者了解适当的注意事项，监测在相似的工作环境中的生理反应。

以下从“心内空间”转载并节选，原链接如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=1&sn=efc9535b11ddabbf2f14b1d9548f1f52&scene=1&srcid=02024b9maQyqkchDZlSRhWxY#rdhttp://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=2&sn=631e338fa39581a6f9f7b40bcaff28c8&scene=1&srcid=0202yqwfqw17gS2F3j6mZtSQ#rd二危险分层方法目前使用的运动危险分层由美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、是否心肌梗死、运动试验ST段变化、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍，提出心血管疾病患者的危险分层方法。目前，AHA、美国运动医学会和美国心肺康复学会都采用这种方法制定运动处方，我国2013年发布的冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识也做了引用[6]。冠心病患者运动康复的危险分层：(1)低危。以下所有项都符合时为低危：运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象(心电图ST下移)；无休息或运动导致的复杂性心律失常；心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗血管再通，术后无合并症；心肌梗死接受溶栓后血管再通；运动或恢复期血液动力学正常；无心理障碍(抑郁、焦虑等)；左心室射血分数>50%；心功能储备≥7 MET；血肌钙蛋白正常。(2)中危。不符合典型高危或低危者为中危：中等强度运动(5.0～6.9 MET)或恢复期出现包括心绞痛的症状或征象；左心室射血分数40%～49%。(3)高危。存在以下任何一项为高危：低强度运动(<5 MET)或恢复期出现包括心绞痛症状或征象；休息或运动时出现复杂性心律失常；心肌梗死或心脏手术等合并心原性休克或心力衰竭；猝死或心脏停搏的幸存者；运动时血液动力学异常(特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升)；心理障碍严重；左心室射血分数<40%；心功能储备<5 MET；血肌钙蛋白浓度升高。三运动处方内容运动处方根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，每一运动处方内容遵循FITT原则，包括运动频率、强度、形式和时间。1运动频率有氧运动每周3～5 d，最好每周7 d。抗阻运动、柔韧性运动每周2～3 d，至少间隔1 d。2运动强度在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。心血管健康或体能益处的最大运动强度阈值需通过运动负荷试验获得。常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法。其中，前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。心率储备法：此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响，临床上较常用。目标心率＝(最大心率–静息心率)×运动强度＋静息心率。例如，患者运动时达到的最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，则目标心率＝(160–70)×60%＋70＝124次/min。无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。峰值心率法：目标心率＝年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率＝220–年龄，运动强度为中等至高强度，强度范围为50%～85%。当无法直接从运动测试中得到更准确的数据时，可用此公式计算运动强度。自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表(表2)，通常建议患者的运动强度在11～16分范围内运动。这种方法适用于没有条件接收运动负荷测试，或正在使用β受体阻滞剂治疗，或置入双腔起搏器和频率应答起搏器的患者。对于运动中有心肌缺血的患者，运动靶心率应设定为比诱发心肌缺血的心率少10次/min。3运动形式主要包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括静力训练和负重等。心脏康复中的运动形式虽然以有氧运动为主，但抗阻运动是必不可少的组成部分。4运动时间心脏病患者的最佳运动时间为30～60 min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60 min/d的运动时间。四身体活动或运动的具体实施方案1院内身体活动或运动指导冠心病常有不可预期风险，很多人误以为冠心病患者需静养，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等[53]的荟萃分析调查运动对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的作用，共纳入647例患者，结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。此外，卧床静养可加重患者对预后的恐惧和担忧，容易发生体位性低血压、运动耐量减低以及血栓栓塞并发症。病情稳定的患者早期活动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能的恢复。住院患者开始康复的指征包括：过去8 h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)；过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率50～100次/min；静息血压90～150/60～100 mmHg；血氧饱和度>95%。住院患者避免或停止运动的指征包括：运动时心率增加>20次/ min；舒张压≥110 mmHg；与静息时比较收缩压升高>40 mmHg以上，或收缩压下降>10 mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现不良反应，无论坐位和站位，都需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。住院期4步早期运动和日常生活指导计划：(1)适应证：入院后8 h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率50～90次/min，血压90～150/60～100 mmHg，呼吸16～24次/min，血氧饱和度95%以上。(2)功能锻炼方案：A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C级：在床旁行走10 min/次，2次/d。D级：在病室内活动，10 min/次，2次/d。(3)活动观察内容：连接心电监测设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。< p="">出院前应对每例冠心病患者均进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间：急性心肌梗死发病7 d后，支架置入术24 h后，冠状动脉旁路移植术7 d后。2院外身体活动或运动指导1．适应证[54]：急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠状动脉综合征；稳定性心绞痛；冠状动脉旁路移植术后；冠状动脉支架置入术后；缺血性心肌病和心脏猝死综合征。2．禁忌证[54]：不稳定性心绞痛；安静时收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg；直立后血压下降>20 mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速(>120次/min)；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高(>2 mm)；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。3．康复时机和持续时间：患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏康复项目，即患者定期回到医院，参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6～18次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动12～24次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动18～36次(或至出院后3个月)[55]。完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果，同时定期(每3～6个月)回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方(运动处方的制定程序见图1)。图1运动处方的制定程序

以下从“心内空间”转载并节选，原链接如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=1&sn=efc9535b11ddabbf2f14b1d9548f1f52&scene=1&srcid=02024b9maQyqkchDZlSRhWxY#rdhttp://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=2&sn=631e338fa39581a6f9f7b40bcaff28c8&scene=1&srcid=0202yqwfqw17gS2F3j6mZtSQ#rd三、有关身体活动或运动的心血管系统获益的临床和流行病学证据1有氧运动的心血管系统健康获益1．增加心肺运动耐量，改善心血管功能：略。2．改善心血管疾病危险因素：略3．改善冠状动脉疾病预后：略2抗阻运动的心血管系统健康获益略3运动与其他治疗手段的比较略身体活动和运动指导运动是一种治疗手段，需要一定强度的运动量才能够实现，在保证患者安全的前提下促进机体功能改善的运动强度称为有效运动。为患者提供安全和有效的运动治疗需两部分内容，首先必须对患者进行运动风险评估，根据危险分层方案评价患者运动风险，然后根据危险分层及运动处方原则提供个体化运动处方。一运动风险评估所有冠心病患者在实施运动计划前都需要进行运动风险评估。评估内容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；了解最近的心血管检查结果，包括血生化检查、12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置入式心脏复律除颤器功能；目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管病危险因素控制是否达标；日常饮食习惯和运动习惯。以下略1运动负荷试验1．运动负荷试验的价值：运动负荷试验是心脏运动康复计划开始和结束时进行临床评估最重要的部分，可为临床提供以下数据：心肺功能状态、运动时血液动力学的变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常，以及有氧运动时目标心率的计算。除上述客观参数，运动负荷试验能使患者认识到其心脏事件后实际心脏功能通常比预计的好，还可为患者及家人提供重要的心理支持，有利于患者生活质量改善。随访过程中，通过运动试验评价运动康复过程中临床状态的变化，有助于更新运动处方强度，衡量心脏康复获益，以及对预后做出总体评价。2．运动负荷试验的禁忌证[50]：绝对禁忌证包括：急性心肌梗死2d内；未控制的不稳定性心绞痛；未控制的严重心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；急性心内膜炎；有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。相对禁忌证包括：已知的冠状动脉左主干闭塞；中到重度主动脉瓣狭窄无明确症状；心室率未控制的心动过速；高度或完全房室传导阻滞；梗阻性肥厚型心肌病；近期卒中或短暂脑缺血发作；精神异常不能配合；静息血压>200/110 mmHg；尚未校正的临床情况(如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进)。3．运动负荷试验终止的指征[50]：绝对指征包括：在心电图无病理性Q波导联ST段抬高>1.0 mV；随运动负荷增加收缩压下降>10 mmHg并伴有心肌缺血证据；中至重度心绞痛；中枢神经系统临床表现(如头晕、晕厥前兆和共济失调)；灌注不足的临床表现(紫绀或苍白)；持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞；因技术问题无法监测心电图或收缩压；患者要求停止运动。相对指征包括：心电图J点后80 ms出现明显ST段下移(水平或下斜型下移>1 mm)；随运动负荷增加收缩压下降>10 mmHg，不伴有心肌缺血证据；胸痛程度加重；疲劳、气短、喘息、腓肠肌痉挛和跛行；出现室上性心动过速和缓慢心律失常，可能或已导致血液动力学不稳定；收缩压和(或)舒张压>250/115 mmHg；新发的束支传导阻滞无法与室性心动过速鉴别。4．运动负荷试验类型：包括仪器法运动负荷试验和徒手6 min步行试验。(1)仪器法运动负荷试验。略(2)徒手6 min步行试验。场地准备：长20～30 m的走廊，做出一个标记。物品准备：抢救备用物品，包括氧气、硝酸甘油、阿司匹林和除颤仪；操作应用物品，包括秒表(或倒计时计时器)、椅子(轮椅)、硬质夹板、工作记录表、血压计、脉氧仪、心电图机和心率表。患者准备：穿着舒适，穿适于行走的鞋子；携带其日常步行辅助工具(如手杖)；患者应继续服用常规药物；清晨或午后测试前可少许进食；试验开始前2 h内避免剧烈活动。操作步骤：1)患者在试验前10 min到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋子。测量血压、脉搏和血氧饱和度，填写工作表。2)让患者站立，应用Borg评分表(表2)对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分。按如下方式指导患者：1)这个检查的目的是在6 min内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回走。6 min时间走起来很长，您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑。2)您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可放慢行走速度，甚至停下休息。您可在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，应尽快继续往下走。安全注意事项：1)将抢救车安放于适当位置，操作者熟练掌握心肺复苏技术，能够对紧急事件迅速反应；2)出现以下情况终止试验：胸痛；不能耐受的喘憋；步态不稳；大汗；面色苍白。操作注意事项：1)测试前不应进行热身运动；2)患者日常服用药物不能停用；3)测试时，操作者注意力要集中，不要和他人交谈，不能数错患者的折返次数；4)为减小不同试验日期间的差异，应在每天的同一时间点进行测试。5．运动负荷试验观察指标：运动负荷试验记录参数主要有：最大运动量、从静息到最大运动量以及恢复过程中心率和血压的变化、运动中是否出现心绞痛症状或心电图异常(ST变化或心律失常)以及运动终止的原因等。在心肺运动试验过程中，除上述参数外，还可提供摄氧量、无氧阈值、二氧化碳通气当量、每分通气量等参数。运动负荷试验参数描述如下[49]。(1)运动耐力。运动耐力的量化根据MET计算，以占预计MET值的百分比表示。预计MET根据以下公式计算：男性预计MET＝14.7–0.11×年龄；女性预计MET＝14.7–0.13×年龄。如低于预计值的80%，运动耐力归类为低于正常。(2)心率。记录静息、各阶段结束、缺血阈值出现、出现室性或室上性心律失常和血压异常时(例如在最大运动量以及恢复1、3及6 min过程中，出现血压下降或过高反应)的心率。在运动过程中心率变异的分类：1)达标：未应用β受体阻滞剂患者在运动中最大心率达到预测心率(220–年龄)的85%以上，或应用β受体阻滞剂者达到62%以上。2)未达标：低于上述指标。在恢复过程中心率变异的分类：1)正常：在有运动恢复级别的方案中(平板或踏车)，最大运动量和恢复1 min时心率的差异>12次/min；如果达最大运动量后立即停止运动，两者之间心率差异>18次/min。2)异常：低于上述指标。(3)血压。血压变化分类如下：1)正常：每1 MET，收缩压升高约10 mmHg，并且舒张压无变化或轻微降低。最大运动量时收缩压下降<10>250 mmHg或舒张压>120 mmHg。3)血压反应不足：收缩压升高<30 mmHg。(4)心肌缺血。按照指南的标准，根据训练或恢复过程中是否存在心绞痛或诱发ST段抬高或压低等情况，运动试验结论一般分为阴性、阳性、可疑和无结论。心肌缺血的判断主要根据出现ST段变化及变化幅度、恢复过程中ST恢复到正常的时间、与限制性心绞痛的联系、血压下降以及心率变时功能不全或室性心律失常。明确心肌缺血阈值时的心率，出于安全考虑，运动过程中训练心率必须较该数值减少10次/min。(5)判断预后。与患者心血管死亡及事件风险有关的因素包括峰值摄氧量、无氧阈时的摄氧量和二氧化碳通气当量。峰值摄氧量是从心肺运动试验中获得的参数，是评价心肺运动耐量的金标准，是心血管病患者预后评价的最有效指标[51]。研究证实，在50%～70%的峰值摄氧量范围内进行运动训练，不仅安全且获益最大，因此峰值摄氧量也是决定理想运动强度的重要指标。无氧阈值也是从心肺运动试验中获得的参数，也可通过运动中监测血乳酸水平获得。它是指一定运动强度时血乳酸浓度突然大幅度增加的临界点，提示有氧代谢进入无氧代谢，正常值>40%的峰值摄氧量，通常在50%～60%的峰值摄氧量时达到无氧阈值。超过无氧阈值后，交感神经活性显著增加，血乳酸堆积，体内酸碱失衡，发生心脏骤停风险和肌肉损伤风险明显增加。研究显示，接近无氧阈值的运动是有效安全的运动，且不依赖主观运动意愿，是制定运动处方和评价训练效果的良好指标。二氧化碳通气当量反映通气效率，正常值是20～30，>40对心血管病预后有预测价值[52]。呼吸交换率即二氧化碳排出量(VCO2)/摄氧量(VO2)，静息状态一般<0.85，>1.00表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，>1.15提示已达到最大运动量。(6)有氧训练强度。训练心率的计算方法：心率储备的60%～80%，或摄氧量储备的50%～70%，或通气无氧阈值水平时的心率。

以下从“心内空间”转载并节选，原链接如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=1&sn=efc9535b11ddabbf2f14b1d9548f1f52&scene=1&srcid=02024b9maQyqkchDZlSRhWxY#rd http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzY4NTQwMQ==&mid=401744591&idx=2&sn=631e338fa39581a6f9f7b40bcaff28c8&scene=1&srcid=0202yqwfqw17gS2F3j6mZtSQ#rd冠心病患者运动治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会预防学组中国康复医学会心血管病专业委员会文章来源：中华心血管病杂志, 2015,43(07)以上略。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。目前，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心血管预防和康复协会(EACPR)综合大量临床研究和系统评价结果，并运用循证医学方法进行评价，推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南[3,4,5]，中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会也于2013年发布了冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识[6]。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大[3]，以下略。运动相关定义1身体活动与运动身体活动和运动经常交换使用，但这两个术语并非同义词。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动，包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。2体适能体适能指一系列与完成身体活动相关的要素或特征，包括心肺耐量、肌肉力量、肌肉耐力、身体组成成分、灵活性、协调性和柔韧性等。3运动耐量运动耐量是指在不出现病态症状和(或)医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力，代表机体从空气中摄取氧并转运到肌肉细胞用于线粒体供能(ATP酶)的能力。评价心肺耐量的金标准是最大摄氧量。4有氧运动和无氧运动有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄入，为工作肌肉提供能量，如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。有氧运动包括高强度(无氧阈)运动、中等强度运动和低强度运动等。高强度有氧运动供能以糖的有氧氧化为主，中等强度有氧运动以糖和脂肪的有氧氧化为主，低强度有氧运动以脂肪的有氧氧化为主。无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，如冲刺和举重。无氧运动通常直接利用三磷酸腺苷-磷酸肌酸和无氧糖酵解供能，运动强度很高，包括最大强度运动及次极量强度运动。大多数运动都包含有氧和无氧两种运动。5耐力运动和抗阻运动耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇时含有氧供能成分。按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。通常抗阻运动主要以等张收缩和等长收缩为主。6柔韧性运动柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。此类活动循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。7运动强度运动强度指单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度和相对强度。绝对强度又称物理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力。通常用代谢当量(metabolic equivalents，MET)表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1 MET相当于每分钟每公斤体质量消耗3.5 ml氧，或相当于每小时每公斤体质量消耗4.4 kJ(1.05 kcal)能量。相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力。通常用最大摄氧量或最大心率百分比、自我感知劳累程度表示。健康成人的运动强度分级定义见表1。美国运动医学学会认为，每周至少5 d，每天至少30 min的中等强度有氧运动，有助于促进个体健康。缺乏运动的危害缺乏运动可造成多种不良后果。随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。Tanaka等[7]研究发现，年龄每增加1岁，摄氧量下降0.1 MET，提示随着年龄增加，体能下降。研究表明，卧床1 d摄氧量降低0.2 MET，相当于每卧床1 d，体能衰退2岁，提示卧床对心肺功能可产生不利影响[8]。另有研究显示，停止运动训练4～6周后，虽有规律的日常活动，最大摄氧量也明显下降，提示日常活动并不能代替运动。此外，冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。老年冠心病患者缺乏运动导致体能(肌肉群和身体机能)进一步下降，如果最大摄氧量下降到不能维持日常活动的阈值以下(如安全穿过街道、爬楼梯、从椅子上或坐便站起来的能力受到影响)，老年患者的生活质量将明显下降。世界卫生组织对"健康"的定义指出，"失能"也是一种残疾，心脏病患者或老年患者即使肢体活动自如，如果失去日常生活能力，同样意味着处于残疾状态。心血管系统对身体活动或运动的反应及其监控获益一心血管系统对运动的反应了解运动时心血管系统的反应有助于更好地为患者进行运动风险评估和运动处方制定。运动时随着运动强度增加，心排量增加(每搏量和心率增加)，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，心输出量较基线水平增加4～6倍。在达到最大摄氧量的50%～60%时每搏量不再增加，随后的心排量增加主要依赖心率的增加。运动强度未达到无氧代谢阈值时，机体通常在运动后3～5 min达稳态，心率、血压、心输出量和肺通气稳定在一定水平。当运动强度增加超过无氧代谢阈值，交感神经激活，副交感神经活性受到抑制，乳酸堆积，代谢紊乱，电解质酸碱失衡，运动相关猝死风险增加。下面介绍运动中的摄氧量、心率和血压反应。1摄氧量略2心率反应心血管系统对运动的即刻反应为心率增加，与副交感神经活性下降和交感神经活性增加有关。没有服用β受体阻滞剂患者的最大心率受年龄影响，常用预测公式为：最大预测心率(次/min)＝220–年龄。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85%来判定运动试验是否达标。服用β受体阻滞剂的患者，最大预测心率＝(220–年龄)×0.62[10]。心率反应随运动负荷增加而增加，通常每增加1 MET，心率增加10次/ min。卧床患者、贫血、代谢紊乱、血容量或外周阻力下降以及左心室功能不全时心率反应增强，体能改善和左心功能增强时心率增加低于预期，提示体力和健康状态与运动时的心率反应相关。影响心率变化的因素包括体位、运动类型、体能、健康状态、血容量、窦房结功能、药物治疗和环境等。不适当的心率反应称为变时功能不全，不仅是窦房结功能异常的指标，也是心血管疾病的预测因素。心率恢复指运动停止后心率下降的速率，以运动停止后即刻与运动中心率的差值来表示，通常>12次/ min。在有运动恢复级别的方案中(平板或踏车)，最大运动量和恢复1 min时心率的差异>12次/ min。3血压反应动脉血压由心输出量和外周阻力决定，收缩压水平更多取决于心输出量，舒张压水平更多取决于外周阻力。有氧运动时全身多个器官和骨骼肌参与运动，心输出量随着运动负荷的增加而增加，收缩压随之增加，同时外周阻力下降，血管随着运动的增强而扩张，舒张压保持不变或轻度下降。通常有氧运动强度每增加1 MET，收缩压增加10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。运动后，收缩压随着心输出量的下降而下降，在6 min内达到或低于静息水平。如果运动突然终止，由于血液分布在运动骨骼肌，静脉系统(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量的突然下降，收缩压可以出现急剧下降，发生低血压。运动后血液动力学的这种变化，提示运动后整理运动的重要性。抗阻运动以肌肉收缩为主，主要引起心脏压力负荷增加，提高舒张压。压力负荷的大小取决于抗阻运动的强度和肌肉收缩的时间。心肌灌注主要完成于心脏舒张期，舒张压直接影响冠状动脉灌注压，抗阻运动中舒张压适度升高，有利于增加心肌灌注。

在宁波李惠利东部医院做过起搏器植入术的患者请看。１、请您避免行磁共振检查；不要自行将磁铁放在起搏器上或玩弄起搏器。２、避免靠近大型发电厂及变压器等产生强大磁场的场所。如有特殊环境使您心跳不适，请尽快离开该场所。３、如需其它非心脏手术，请告知你的医生有心脏起搏器植入史；术中尽量避免使用电刀。４、一般出院后1月起搏器随访（周二上午于心内科9B病区，遇法定节假日顺延）。以后一般每年１次，或根据医生建议决定随访时间。其间如有特殊不适请随时就诊。５、您如有其它心脏或非心脏疾病，请继续治疗。６、如有其它不详之处，请向您的医生咨询。

正在应用华法林的患者请看。1、一般需要终身服用华法林。仅在国际标准化比值（INR）显示抗凝过量时暂停。2、出院时根据出院小结推荐剂量服用华法林，按照此剂量服用1周后开始抽血化验国际标准化比值（INR）。3、通过抽血化验，测出国际标准比值（INR），根据化验结果（INR值），调整华法林（每片2.5毫克）用量，使病人INR值维持在2.0-3.0之间（正常人的INR值在0.8-1.2）。并将每次抽血化验的INR值和服药剂量记录下来，以便于调整服药剂量。（1）当INR在2.0-3.0之间时，说明先前服用的药物剂量可能是合适的，则继续维持先前华法林剂量。（2）INR<2.0< span="">时，说明先前每天服用的抗凝药物剂量不够，应在先前药物的基础上再增加1/4片（0.625mg），服用两天后再查INR。（3）当INR>3.0时，说明先前每天服用的药物剂量可能稍多，应在先前药物剂量基础上减少1/4片（0.625mg），服用两天后再查INR。同时注意监测肾功能、电解质或咨询医师。（4）当INR>3.5时，说明先前每天服用的抗凝药物剂量过高，当日停用"华法林"，第二天到医院化验INR值，建议至心内科门诊随诊调整剂量。4、出院化验的时间间隔：出院后按医嘱复查，根据上述方法调整，当INR值稳定于2.0-3.0时，延长间隔时间，每1周查1次。如稳定，可以每月查一次。此后如果持续稳定，可以咨询医师酌情增加检查间隔，2-3月检查1次。"稳定"是指连续二到四次的INR化验结果在2.0-3.0之间，不需要增减"华法林"的口服剂量。5、华法林可与许多食物产生相互作用，要保持相对稳定的膳食结构。 因为富含维生素K的食物种类，如动物肝脏、绿叶蔬菜（菠菜、西芹、白菜、生菜、甘蓝、芦笋、豆角、西兰花、菜花、豌豆等）、豆奶、豆油、橄榄油、绿茶等都可降低抗凝作用，应避免大量摄入这些食物。还有一些食物如大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葫芦巴、葡萄柚汁等可增强华法林的抗凝作用。许多药物会影响华法林的抗凝作用，应注意避免同用，必须同用时应注意监测，必要时调整剂量。以下常用药物增强华法林抗凝作用：大量酒精，胺碘酮，西咪替丁，氟康唑，异烟肼（600mg/d），甲硝唑，咪康唑，伊曲康唑，奥美拉唑，非甾体抗炎药，普罗帕酮，普萘洛尔，降脂药（辛伐他汀等），光谱抗菌药（头孢哌酮、头孢孟多、喹诺酮类等），磺胺类药物，大环内酯类抗生素，别嘌醇，肝素等，中药（丹参，当归，银杏制剂，黄连、黄柏、大蒜等）。 以下药物减弱华法林抗凝作用：如苯巴比妥、格鲁米特、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、卡马西平、利福平、维生素K、利巴韦林、口服避孕药和雌激素等，中药（人参、西洋参和圣约翰草（St.Johnwort）等）。因其他疾病就医时要告知大夫在服用抗凝药，因其他疾病服用其他药物时最好增加INR的检测频率。6、INR过高容易出血，过低易引起血栓形成，因此患者在服药期间应识别有无出血的症状和体征如牙龈出血、皮肤或球结膜淤点、鼻腔出血、呕血或咯血、黑便、血尿、月经量过多（女性）等；同时还要识别血栓栓塞的症状和体征如胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、活动受限等。出院后如有出血或栓塞等并发症，需及时到医院诊治，出院定期门诊复查。7、如遇到抗凝治疗的相关问题，可向心内科医生询问。

是药三分毒，医生开药的时候有不少患者向医生提这样的问题：“这种药物副作用很大吧？我看了说明书，里面写了很多很严重的副作用，我不能吃这种药！”这样的担心是完全可以理解的，但是就这类问题医生往往需要向患者解释很长时间，有些情况下还会产生一些误会，严重伤害医患之间的相互信任。甚至有人因此诉诸暴力，影响正常工作。有这种困扰非常正常。各种药物成千上万，患者往往对药物不熟悉，药名奇怪的汉字让人看不懂，甚至不会读，难免有点抵触。就算是专科医生，如果不是自己科室的常用药物，往往也不熟悉，应用起来也会感到心虚。为什么要吃药？这个问题看起来很简单，但是仔细想想其实是非常复杂的。药物是众多治疗方案中的一种，有它特有的优缺点。治疗方案的根本目的是治愈疾病（可惜绝大部分疾病不可能），不能治愈就控制发作，尽可能提高生活质量。如果一种治疗方案对生活带来的影响大于带来的好处（医学中叫获益），这种治疗方案就是失败的。比如绝大部分的室性早搏，很多人完全没有症状，对生活没有任何影响，也没什么大的危害，只是心电图报告上有这么个诊断，这就不需要什么药物治疗。如果吃了药，反而会出现一定的副作用，得不偿失。而室性心动过速就完全不同：如果确诊后放任不管，很可能会出现心室颤动、心脏骤停，突然死亡的风险非常大。对这种疾病，医生一般都会建议加强治疗，无论是药物也好手术也好，总之不能不管。这个时候治疗副作用带来的风险就远远小于带来的好处，所以治疗就很有必要。具体到个人，到底采取哪种治疗方案，治疗的利弊关系评估是非常复杂的问题，医生有时候也很难抉择。这就是为什么有些人去了很多医院，咨询了很多医生，都得不到一个准确的答复，往往就是遇到复杂的情况难以取舍造成的。既然是治疗方案，就一定会有风险。其实生活当中风险无处不在，没有任何一件事是绝对没有风险的。比如说吧，在街上走路有风险，有可能被车撞到，也有可能被天上掉下来的花花草草或者各种杂物砸到，同样有被撞死、砸死的风险。但是没有人会在你出门走路之前给你一张纸，上面写着“在街上走路的10大风险”然后让你签个字吧！虽然闯红灯被撞死的风险高得很，但是就有人闯。医院就不一样，法律规定任何风险要向患者告知，于是您在住院期间就看到各种各样的“知情同意文件”让您签字，上面写满了各种治疗可能发生的风险，当然包括死亡等等。把多少人都吓得不敢签字。其实那些风险发生的几率都比较低。您想，要是每个患者都发生这些事，那医院比纳粹集中营还厉害了，谁还让您住院啊！一般情况下，医生处方药物之前都会考虑到药物的严重副作用和禁忌症。如果存在这些情况都会特别小心，就算不得不用也会向患者告知。但是每个人的敏感程度不一，就像喝酒一样，有些人千杯不醉，有些人一杯就倒。其实药物也是一样的道理，或许别人吃了很多都没事，而您吃了就会有各种反应。这里要提醒一下读者，如果您之前应用过相同或类似药物而引起严重的副反应，比如过敏导致的低血压休克这些问题，请一定向医生提出，您不说医生是不知道的。万一不小心给您开了过敏的药物会导致难以预料的后果。有些患者特别在意药物说明书，尤其是副作用。这种习惯当然有一定的好处，但是我个人的建议是不要只看副作用，也看看它的治疗作用，哪个更重要？如果副作用大于治疗作用，那么就不要用药。如果治疗作用大于副作用，还是得继续用药。如果您觉得有疑问，可以再咨询医生，不要自己停用药物。如果您阅读了足够多的文献，或许您会发现您自己当初的理解与医疗界当前的观点不一样。